风险管理与核赔核保实践

Q: 这门课适合哪些学员参加？

适合保险公司后台运营人员 授课时间 1天，6小时/天等需要系统提升相关能力的人群

课程大纲

一、保险业务风险管理的核心逻辑

一、保险业务风险管理的核心逻辑要点拆解

保险业务的风险特征
风险管理框架：风险识别→评估→监测→控制→反馈
保险公司风险管理的痛点与挑战
数据孤岛：承保、理赔、再保险数据未打通
人工依赖：核保核赔效率低，差错率高
欺诈风险：投保人隐瞒病史、伪造事故现场、团伙骗保
监管压力：偿付能力管理、合规成本上升
行业趋势与应对策略
从事后补救到事前预防：大数据风控模型、AI智能预警
从碎片化管理到全链路协同：承保与理赔数据互通

二、核保实务：流程、技术与实战

二、核保实务：流程、技术与实战要点拆解

核保的核心原则与流程
核保四要素：投保人财务状况、被保险人风险状况、保险标的风险、投保动机
核保关键技术与工具
大数据核保
案例：通过社保数据、医院就诊记录交叉验证健康告知真实性
工具：AI健康问卷自动筛查（如逻辑矛盾检测、人员突发状况关联分析）
规则引擎与评分卡
标准化人员突发状况核保规则（如甲状腺结节分级处理）
风险评分模型（结合年龄、职业、病史动态调整保费）
智能核保系统

三、核赔实务：精准高效与反欺诈

三、核赔实务：精准高效与反欺诈要点拆解

核赔的核心原则与流程
核赔全流程：报案受理→材料审核→调查取证→赔付决策→结案归档
关键环节风险点
医疗票据真实性（伪造病历、发票造假）
事故原因核查（如意外险中的免责条款适用）
第三方数据缺失（如医院记录不完整）
核赔关键技术与工具
智能核赔
OCR医疗票据识别+机器学习自动审核（如费用合理性分析）
大数据关联分析：医保报销记录、医院就诊数据交叉验证

四、风险管理与核保核赔的数字化转型

四、风险管理与核保核赔的数字化转型要点拆解

人工智能（AI）的深度应用
智能核保
AI健康风险评分模型（结合可穿戴设备数据、基因检测）
案例：某公司AI核保系统将甲状腺癌误判率降低40%
智能核赔
医疗影像AI辅助诊断（如CT片子自动识别病变）
自然语言处理（NLP）分析医院诊断书关键信息

适合对象

保险公司后台运营人员授课时间 1天，6小时/天

课程定位与主要问题

管理角色、责任边界、过程跟进和复盘改进会被放进具体任务里校准，便于参训团队形成同一套做法

核心收益

管理要求更清楚：风险合规场景中的关键风险点、触发信号和处置优先级
过程动作更具体：风险识别、规范判断、沟通提醒和处置跟进的操作要点
团队复盘有依据：用于日常检查、沟通留痕和后续跟进的操作清单

课程背景与交付信息

帮助保险公司系统性提升风险管控能力，推动核保核赔流程的数字化与智能化升级

课程时间

1天，6小时

授课方式

讲师讲授、案例研讨、情景演练、互动答疑

课程内容重点

01保险业务风险管理的核心逻辑

02保险业务的风险特征

03风险管理框架：风险识别→评估→监测→控制→反馈

04保险公司风险管理的痛点与挑战

05数据孤岛：承保、理赔、再保险数据未打通

讲师介绍

张锐

金融产品营销专家

金融产品营销专家，高级金融理财师。擅长法商融合金融营销，主导银保渠道产能提升及高净值客户资产管理管理，累计主讲保险产说会4800余场，服务超100家金融企业，可结合企业内训场景开展课程讲授与案例讨论

金融银行保险

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课程差异说明

本课程页面围绕《风险管理与核赔核保实践》重点呈现课程定位、适合对象、核心收益和 4 个主要模块，便于快速判断培训匹配度

课程常见问题

这门课适合哪些学员参加？

适合保险公司后台运营人员授课时间 1天，6小时/天等需要系统提升相关能力的人群

学习这门课可以获得什么收益？

理解课程核心方法与适用场景，并结合课程中的工具、案例和练习推动企业培训落地

企业可以基于这门课做定制吗？

可以。正式交付时可结合企业行业、岗位对象、当前问题和培训时长，对案例、练习和重点模块做适配